21世紀經濟報導記者朱萍實習生蘭鑫宇北京報導近日，廣東省衛生健康委正式發布《廣東省醫療機構藥品目錄管理指南（徵求意見稿）》（下稱《徵求意見稿》）。 《徵求意見稿》主要包含六部分內容，分別為成立藥事管理與藥物治療學委員會（組）、組建藥品目錄遴選專家庫、醫療機構藥品目錄管理原則、醫療機構藥品目錄調整、加強醫療機構藥品供應保障、加強監督管理。
《徵求意見稿》主要修訂內容共有兩大方面：一是放寬醫療機構配備藥品限制，二是擬解決醫療機構用藥保障有關問題。其中，刪除各級醫院的藥品品種數限制，明確藥事會至少每季度召開一次，必要時隨時召開，並進一步暢通國談藥品進醫院的渠道等內容成為關注亮點。
一位創新藥企負責人向21世紀經濟報導記者指出，通過醫保談判進入醫保實際上只是"萬里長征第一步"，要面臨進醫院的問題，很多醫院甚至一年都不召開藥事會。從藥品談判成功到觸及患者，距離實現藥品落地還存在多個中間環節。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林也指出："醫保談判成功只是第一步，之後還涉及地方發文、掛網、進院以及院內考核等多個步驟。"
此次廣東省發文，在業界看來，或是藥品進院"最後一公里"破冰之旅。一位行業協會政府事務負責人向21世紀經濟報導記者指出，這是非常好的政策，在廣東省衛健委的權限範圍內，要求醫療機構及時/每季度開藥事會，對於國談藥品只需藥事委員會主委審核簡化程序，很好地推動醫院加快國談藥品落地。
不過，上述政府事務負責人也指出，目前看對於打通"最後一公里"還有相關問題需要解決，如藥事委員會主委審核即可，但相應增加了其責任和風險，會有一定顧慮；三級公立醫院考核指標（國考）問題，對於國談藥品使用的金額不能剔除計算，還會影響三級醫院考核指標成績，如醫療服務技術型收入佔比；醫保部門的總額預算控制、DRG/DIP支付下醫院要病種能否賺錢，直接影響醫院進藥和使用。 "希望聯動更多政府部門、地方資源等進行共同推進。"
"攔路虎"
長期以來， "進院難"成為藥品最後一公里的一大"路障"。
一方面，以各級醫院為代表的醫療機構會受用藥總品種數量的限制。醫院藥品數量過去一直由國家衛健委統一規定，按照2012年國家衛計委的規定，三級綜合醫院原則上藥品總數不超過1500種，三級專科醫院不超過1200種，二級綜合醫院不超過1000種，二級專科醫院不超過800種。 2019年以前國家將三級綜合醫院原則上不超過1500種藥品作為醫院等級評審的指標之一。
據中國外商投資企業協會藥品研製和開發工作委員會（RDPAC）醫療機構問卷調研中顯示，有88%的醫院對於用藥目錄品規數量限制存在一定顧慮，在相關政策的約束下，一些醫療機構在"雙通道"政策開通後，更傾向通過藥店供應藥品，對談判藥品的引進持更加保守態度。隨著國談藥品逐年增多，藥品的進院需求也隨之增多，然而醫療機構藥品目錄存在總量限制，導致新增國談藥品進來，必須擠出相應數量的舊藥，而調整不及時就會造成新藥"堰塞"的情況。
另一方面，醫院藥事會的召開頻率和節奏也會很大程度上影響藥品的進院。 2004年衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理辦法》明確提出，醫院要建立藥事管理委員會，作為醫院藥事管理工作的主體，規範醫院合理用藥。其具體工作包括制定規章制度、用藥目錄管理、新藥引進管理、藥品使用管理、藥品質量管理、不良反應管理、合理用藥管理等。一般而言，藥事會會議的召開屬於醫院內部的活動，需要結合醫院臨床使用等情況做出決策。
然而，受品規數量、價格等因素以及臨床使用習慣等限制，不少醫院都存在藥事會召開不及時、不固定的情況，貝達藥業資深副總裁兼首席運營官萬江向21世紀經濟報導記者表示，當醫保目錄落地執行時，醫院可能並沒有同步開藥事會，而是根據自身的節奏推進，部分醫院藥事會甚至全年都不開，就可能導致醫保談判產品全年都進不了醫院。
除了國內企業，跨國藥企在進院方面也同樣面臨挑戰。即使對商業推廣團隊人員較多的大型跨國藥企來說，要逐家醫院打通，同樣壓力較大，而且醫院每年可能只開一次藥事會會議，一次會議裡可能只進十幾個藥物，隨著談判藥品數量增加，競爭越來越激烈。
以醫保國談腫瘤藥為例，截至2022年底，多數國談腫瘤藥的重點醫院進院率約為20%-50%，藥品上市需要在重點醫院建立臨床的認知，然後才能擴大推廣。從全國3328家三級醫院來看，進院率約2%-14%，多數低於10%，個別超過20%，國談藥品入院障礙明顯。
打通"最後一公里"？
針對上述問題，此次廣東省衛健委發布的《徵求意見稿》提出放寬醫療機構配備藥品限制，明確刪除了2012年版"三級綜合醫院原則上不超過1500種，三級專科醫院原則上不超過1200種，二級綜合醫院原則上不超過1000種，二級專科醫院原則上不超過800種，其他醫療機構原則上不超過600種。"在藥品總品種數量方面刪除限制要求。
廣東省衛健委表示，對於放寬醫療機構配備藥品限制的理由有四個方面：其一是對醫療機構配備藥品品種數限制目前無上位法依據。三級綜合醫院原則上不超過1500種藥品的要求是2019年以前國家三級醫院等級評審的指標之一，但2020年以後，國家已取消了該評審指標。
其二是不利於分級診療和上下級醫療機構用藥銜接。與近年來省衛健委大力推進的縣域醫共體內統一藥品目錄、統一採購配送等工作政策不協調，應取消對基層醫療機構用藥品種數的限制。
其三是用藥品種數限制是2012年的做法，符合當時醫療機構實際和管理的要求。近年來，隨著藥品"零加成"、醫保付費制度改革等深化醫藥衛生體制改革各項措施推進，醫療機構本身已有控制醫療費用、控制用藥規模的內在驅動力，從衛生健康行政部門的角度，已無需再對用藥品種數做出明確限制。
四是藥品供應保障的需要。近年來，隨著醫藥產業不斷發展，已有越來越多新藥上市，"港澳藥械通"也逐年引進越來越多的港澳上市的新藥，對醫療機構用藥總品種數限制會成為新藥進入醫院的重大阻礙，不利於醫藥產業發展。此外，根據國家近期出台的文件拓寬了兒童用藥範圍。
除了刪除藥品數量限制外，《徵求意見稿》還圍繞藥品供應保障有關問題，提出一系列解決措施，明確提出藥事會至少每季度召開一次，必要時隨時召開，並進一步暢通國談藥品進醫院的渠道。
上述協會政府事務負責人向21世紀經濟報導記者指出，此前部分地區也曾嘗試加速國談抗腫瘤藥物落地，例如有地區明確要求醫保目錄公佈之後的一至三個月內要召開藥事會，這些要求將極大地推動地方醫院召開藥事會，增加國談藥物進院比例。
此外，《徵求意見稿》將採取其他舉措為國談藥進醫院開綠燈，具體措施為：各醫保定點醫療機構要建立院內藥品配備與醫保藥品目錄調整聯動機制，自新版國家醫保藥品目錄正式公佈後三個月內召開藥事會，根據臨床用藥需求，對協議期內國談藥品做到"應配盡配"。因特殊原因無法按期召開藥事會，但臨床優勢明顯、安全性高、不可替代、患者確有需求的國談藥品，可經醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會主任委員審核確認後，直接納入本機構藥品目錄。
對於暫時無法納入本醫療機構藥品目錄，但臨床確有需要的國談藥品，還可納入臨時採購範圍，建立綠色通道，簡化程序、縮短週期、及時採購。
對於廣東此次舉措，上述政府事務負責人也指出，對於企業來說，可以避免因為進醫保的"時間差"而失去進入醫院的機會。因為上述新政在廣東省衛健委的權限範圍內，要求醫療機構及時/每季度開展藥事會、因特殊原因無法按期召開藥事會，只需藥事管理與藥物治療學委員會主任委員審核確認都有效簡化了入院程序。
據廣東省衛健委統計數據顯示，截至2022年底，廣東共有59531家醫療衛生機構，包括1812家醫院，56636家基層醫療機構等，其中，三級醫院270家，三甲醫療機構（含醫院、婦幼保健院、專科疾病防治院）占到159家，是全國三甲醫院最多的省之一，此次，廣東省衛健委"一刪除，一明確"的新政提出將有助於打消醫院在醫保談判藥品引進上仍存在的政策性顧慮，擺脫政策性約束，旨在掃清國談藥入院環節的最大障礙。
不過，另有業內人士指出，希望能夠"再多做一點"，談判藥品政策長期存在的政策協同性不足問題，是影響談判藥品配備使用的首要難點，很多醫院在談判藥品引進上仍存在政策性顧慮，如藥佔比等。 "在相關政策約束下，一些醫療機構在'雙通道'政策開通後，更傾向於通過藥店供應藥品，對談判藥品引進持更加保守態度。"
對於能否徹底打通"最後一公里"，上述政府事務負責人也指出，還要解決以下問題，首先是要解決藥物委員會主審的責任及風險問題，因為審核簡化了程序；三級公立醫院考核指標（國考）問題，對於國談藥使用的金額不能踢出計算，還會影響三級醫院考核指標成績，如醫療服務技術型收入佔比等。
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